L’hypercholestérolémie en bref

Description et symptômes de la pathologie

L’hypercholestérolémie, le plus souvent diagnostiquée à la suite d’une exploration d’une anomalie lipidique, est asymptomatique et n’est parfois découverte qu’au décours d’une complication (AVC, infarctus du myocarde, AOMI…).

Épidémiologie et facteurs de risque

Les dyslipidémies concernent un adulte sur deux, l’hypercholestérolémie pure représentant plus d’un quart des cas.

Les principaux facteurs de risque de diminution du HDL sont :

• le tabagisme,
• le surpoids,
• l’obésité.

Quel arsenal thérapeutique ?

Les statines, qui inhibent la HMG-CoA réductase, constituent le traitement de première intention de l’hypercholestérolémie. Leurs principaux effets indésirables sont les rhabdomyolyses, les myalgies et les augmentations des transaminases et des CPK. Les statines sont toutes contre-indiquées avec l’acide fusidique par voie orale.

La simvastatine et l’atorvastatine étant métabolisées par le cytochrome P450, elles présentent un risque particulièrement important d’interactions avec le jus de pamplemousse, qui est inhibiteur enzymatique. Cet effet étant rapide et prolongé, le Réseau Français des Centres Régionaux de PharmacoVigilance recommande une éviction stricte du jus de pamplemousse. En association à un traitement anticoagulant, l’INR doit être contrôlé plus fréquemment.

En cas d’échec du traitement par statine, la posologie de la statine pourra être augmentée, ou une autre molécule, telle que l’ézétimibe, un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol, ou la colestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, pourra être ajoutée.

En cas d’association de la colestyramine à d’autres médicaments (anticoagulants oraux, hormones thyroïdiennes…), la prise de ces derniers doit se faire une à deux heures avant ou quatre heures après la prise de colestyramine.

Et les fibrates ?

Les fibrates sont approuvés pour le traitement de l’hypertriglycéridémie sévère et de l’hyperlipidémie mixte, en particulier lorsque l’usage d’une statine est limité par des contre-indications ou une mauvaise tolérance. Le fénofibrate se distingue par son AMM pour l’utilisation conjointe avec les statines chez des patients à haut risque cardiovasculaire, dont les niveaux de triglycérides et de cholestérol-HDL ne sont pas optimalement gérés avec des statines seules. Bien que non recommandés en première intention pour l’hypercholestérolémie primaire, les fibrates peuvent servir en seconde ligne après les statines, ou en complément chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Néanmoins, leur association avec les statines est limitée, à cause du risque accru d’atteintes musculaires, et leur efficacité est considérée comme inférieure à celle des statines.

Les pièges à éviter

• Les principaux effets indésirables des statines sont les troubles digestifs, les céphalées et les douleurs musculaires, qui représentent la première cause d’arrêt du traitement. Le patient doit en parler au médecin qui pourra décider d’une diminution de la dose ou du changement de statine.

• Il ne faut pas associer une statine à de la levure de riz rouge, car cette dernière contient de la monacoline K, ou lovastatine. Elle expose donc aux mêmes effets indésirables que les statines. La HAS et l’Anses considèrent que la levure de riz rouge ne doit pas être utilisée, ni seule ni en association à une statine.

Quel conseil en plus ?

Avant la mise en place d’un traitement médicamenteux et en complément de ce dernier lorsqu’il s’avère nécessaire, la mise en place d’un régime alimentaire de type méditerranéen (augmenter les acides gras insaturés et diminuer les acides gras saturés) et d’une activité physique adaptée est nécessaire.