Première cause de malvoyance acquise dans les pays industrialisés, la DMLA est responsable en France de 3 000 nouveaux cas de cécité légale chaque année, un chiffre alarmant qui souligne l’urgence d’une prise de conscience collective et d’une mobilisation accrue pour son dépistage précoce et sa prise en charge.

Compréhension de la pathologie

Cette pathologie se caractérise par une détérioration progressive de la macula, zone de la rétine responsable de la vision fine, indispensable pour des activités telles que la lecture, la conduite ou la reconnaissance des visages. La DMLA se décline en deux formes principales : la forme sèche, ou atrophique, qui constitue la majorité des cas, se développant lentement et menant à une perte graduelle de la vision ; et la forme exsudative, ou humide, plus agressive, marquée par la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins sous la rétine, pouvant causer une perte de vision rapide et sévère.

Quel diagnostic ?

Le diagnostic précoce de la DMLA est fondamental pour une prise en charge efficace, d’autant plus que la maladie peut être asymptomatique aux premiers stades. Le dépistage systématique chez les personnes âgées et la vigilance face aux premiers signes comme la baisse d’acuité visuelle, le scotome central ou les métamorphopsies sont essentiels. L’évaluation diagnostique se concentre sur l’examen de la macula, où peuvent être observés des drusens, des anomalies de l’épithélium pigmentaire, ou des signes de néovascularisation. La distinction entre les formes sèches et humides de la DMLA, influencée par le VEGF, est déterminante pour la stratégie thérapeutique.

Le diagramme d’Amsler, joint dans cet article, représente un outil simple pour détecter les déformations visuelles ou les zones d’ombre, il permet une détection des altérations maculaires. Son usage régulier encourage la consultation ophtalmologique en cas d’anomalies, favorisant ainsi une intervention rapide.

Quels sont les facteurs de risques ?

Les facteurs de risque de la DMLA sont multiples, allant de l’âge et du tabagisme à des déterminants génétiques, l’hypertension artérielle, l’exposition à la lumière du jour dès l’enfance, la couleur claire de l’iris, et certains facteurs nutritionnels. À l’inverse, une alimentation riche en antioxydants et en oméga-3, ainsi que la consommation d’aspirine semblent jouer un rôle protecteur.

Quel arsenal thérapeutique ?

Les avancées dans le traitement de la DMLA exsudative ont été significatives ces dernières années, particulièrement avec l’arrivée des médicaments anti-VEGF (Facteur de Croissance de l’Endothélium Vasculaire). Ces traitements, administrés par injections intravitréennes, ont démontré leur capacité à stabiliser et, dans certains cas, à améliorer l’acuité visuelle des patients.

• Anti-VEGF : le ranibizumab (Lucentis^©), l’aflibercept (Eylea^©), et, sous certaines conditions, le bévacizumab (Avastin^©), sont les pierres angulaires du traitement de la DMLA humide. Bien que ne guérissant pas la maladie, ces médicaments inhibent l’activité du VEGF-A, un promoteur clé de la néovascularisation pathologique sous-rétinienne. Le choix entre ces traitements doit être guidé par l’évaluation individuelle des bénéfices/risques et des aspects pratiques de leur administration.
• Photothérapie dynamique : la vertéporfine (Visudyne^©), utilisée en thérapie photodynamique, représente une option pour des cas spécifiques, particulièrement lorsque les anti-VEGF sont contre-indiqués ou inefficaces. Cependant, son utilisation est devenue moins fréquente au profit des anti-VEGF.
• Photocoagulation rétinienne : cette technique, bien que moins fréquemment utilisée avec l’avènement des anti-VEGF, consiste à appliquer un laser thermique pour occlure les néovaisseaux choroïdiens situés en périphérie de la macula. Son indication reste limitée aux cas où les néovaisseaux sont excentrés, permettant ainsi de préserver la vision centrale du patient.
• Aides visuelles et rééducation : pour les patients atteints de DMLA avancée bilatérale, l’accent est mis sur le maintien de l’autonomie à travers l’utilisation d’aides visuelles telles que des systèmes de grossissement et des caméras de lecture. Ces dispositifs, couplés à un suivi par des professionnels spécialisés dans la basse vision, peuvent considérablement améliorer la capacité des patients à réaliser des tâches quotidiennes et à préserver leur qualité de vie.

Une nouveauté ?

Vabysmo® (faricimab, 120 mg/mL), dont nous vous avions déjà parlé dans cet article, marque une étape décisive dans la prise en charge de la DMLA. Vabysmo® se distingue par son action bispécifique, ciblant simultanément l’angiopoïétine-2 (Ang-2) et le facteur de croissance endothélial vasculaire-A (VEGF-A), deux acteurs clés dans la physiopathologie des maladies rétiniennes menaçantes pour la vision. Son approbation en Europe repose sur des données probantes issues de quatre études de phase III, démontrant son efficacité et sa tolérance, avec des intervalles d’injection pouvant aller jusqu’à quatre mois.

Cette innovation pharmacologique offre une nouvelle option thérapeutique significative pour les patients atteints de DMLA néovasculaire, pathologie qui nécessite des injections intraoculaires fréquentes. En permettant d’espacer ces injections, Vabysmo® allège également le fardeau du traitement pour les patients.

Que conseiller au delà des médicaments ?

Outre les traitements pharmacologiques, la prise en charge de la DMLA implique également des approches complémentaires visant à ralentir la progression de la maladie et à améliorer la qualité de vie des patients. Une stratégie préventive clé repose sur l’utilisation de suppléments nutritionnels. Pour les patients atteints de DMLA intermédiaire ou avancée unilatérale, l’apport quotidien d’antioxydants et de minéraux selon la formule de l’étude AREDS (500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 15 mg de bêtacarotène, 80 mg d’oxyde de zinc et 2 mg d’oxyde de cuivre) a démontré une réduction significative du risque de progression vers des stades plus avancés de la DMLA. Il est essentiel de noter que chez les fumeurs ou anciens fumeurs récents, la supplémentation en bêtacarotène est déconseillée en raison d’un risque accru de cancer du poumon, orientant ainsi la recommandation vers une formule adaptée sans bêtacarotène. Les compléments alimentaires, tels que DIFRAVISION^©, MACULA-Z^© et VISIOPREV DUO^©, bien que contenant des doses inférieures à celles de l’étude AREDS, représentent une option.