Onychomycose : quelle stratégie thérapeutique ?

Ordonnance

M. Julien R., 44 ans, 1,82 m, 76 kg

Prescripteur : généraliste

• Terbinafine 250 mg : 1 cp par jour, pendant 4 semaines

• Amycor Onychoset^®  1 fois par jour, pendant 3 semaines

Contexte clinique

L’onychomycose est une infection fongique qui affecte les ongles, principalement causée par le champignon anthropophile Trichophyton rubrum. Cette infection est fréquemment transmise par contact direct ou indirect, surtout dans des environnements humides comme les piscines, les salles de sport et les vestiaires. Les ongles des pieds sont les plus couramment touchés, mais les ongles des mains peuvent également être affectés. Cette infection peut être chronique et difficile à traiter, augmentant ainsi les risques de récidive.

Diagnostic

Le diagnostic de l’onychomycose repose sur une combinaison de signes cliniques et de tests de laboratoire :

• Observation clinique : les ongles infectés présentent souvent une hyperkératose sous-unguéale (épaississement de l’ongle), une onycholyse (détachement de l’ongle du lit unguéal), et une décoloration (blanchâtre, jaunâtre ou brunâtre). L’ongle peut devenir friable et s’effriter facilement. Les déformations de l’ongle sont aussi fréquentes.
• Examen mycologique : un prélèvement de débris unguéaux est nécessaire pour une culture fongique et un examen microscopique direct. Cela permet de confirmer la présence de champignons et d’identifier l’espèce responsable, assurant ainsi un traitement approprié.

Objectif thérapeutique

• Éliminer l’infection fongique : réduire et éliminer les champignons responsables de l’infection pour rétablir la santé des ongles.
• Prévenir les récidives : empêcher la réinfection et les complications associées, telles que les douleurs, les déformations permanentes des ongles et les infections secondaires bactériennes.

Plan de traitement

Pour traiter l’onychomycose, une approche combinée utilisant des traitements systémiques et topiques est souvent recommandée :

Terbinafine en comprimé

Cet antifongique oral est prescrit à une dose de 250 mg par jour pendant une durée de 6 à 12 semaines. La terbinafine agit en inhibant la synthèse de l’ergostérol, un composant essentiel de la membrane cellulaire des champignons, ce qui entraîne leur mort.

Amycor Onychoset^®

Cette pommade contient du bifonazole, un antifongique de la famille des imidazolés, et de l’urée, qui facilite la pénétration de l’antifongique dans l’ongle. Le traitement se fait en deux étapes : d’abord, appliquer la pommade une fois par jour sous pansement occlusif jusqu’à élimination de la partie infectée de l’ongle (1 à 3 semaines), puis poursuivre avec un antifongique topique sans urée pour prévenir les récidives

Précautions avant le traitement par terbinafine

Avant d’initier un traitement par terbinafine, il est essentiel de suivre certaines précautions pour garantir la sécurité et l’efficacité du traitement.

Prélèvement mycologique initial

Un prélèvement mycologique initial permet de confirmer le diagnostic d’onychomycose, garantissant ainsi que le traitement antifongique est approprié pour l’espèce identifiée. Si l’évolution du traitement n’est pas favorable, un prélèvement tardif pourrait être perturbé par le traitement déjà administré.

Contre-indications

• Maladies hépatiques : la terbinafine est contre-indiquée chez les patients présentant une maladie hépatique chronique ou active. Avant de commencer le traitement, il convient de réaliser un bilan hépatique pour vérifier l’absence d’atteinte. Des tests réguliers de la fonction hépatique doivent être effectués pendant le traitement, notamment après 4 à 6 semaines, pour détecter toute élévation des enzymes hépatiques. Le traitement doit être immédiatement arrêté en cas de symptômes tels que nausées, diminution de l’appétit, fatigue, vomissements, douleurs de l’hypochondre droit, ictère, urines foncées ou selles décolorées.
• Insuffisance rénale sévère : les patients souffrant d’insuffisance rénale sévère doivent éviter l’utilisation de la terbinafine, car son efficacité et sa sécurité n’ont pas été suffisamment étudiées dans cette population.

Interactions médicamenteuses

La terbinafine ne doit pas être administrée avec des médicaments comme la tétrabénazine, en raison du risque accru d’interactions. Elle peut également interagir avec d’autres médicaments tels que la codéine, le tramadol, la méquitazine, et le tamoxifène, réduisant leur efficacité ou augmentant les effets indésirables.

Surveillance et bilan

Avant de débuter le traitement, il est important de réaliser un bilan hépatique (enzymes hépatiques) et bilan (dosage de la créatinine) pour évaluer la fonction rénale. Une numération-formule sanguine complète est par ailleurs recommandée pour surveiller toute hématotoxicité potentielle. Des tests réguliers pendant le traitement aident à détecter rapidement toute toxicité hépatique ou hématologique.

Effets indésirables possibles

La terbinafine peut causer divers effets indésirables, allant des troubles gastro-intestinaux et dermatologiques à des effets plus graves comme les atteintes hépatiques et hématologiques. Des réactions cutanées sévères, telles que le syndrome de Stevens-Johnson, ont par ailleurs été rapportées. Les perturbations du goût et des symptômes de fatigue, nausées et douleurs abdominales sont fréquentes.

Quels conseils en plus ?

Hygiène des pieds et des mains

Encouragez le lavage et le séchage minutieux des pieds et des mains, en insistant sur le séchage entre les orteils.

Chaussures et chaussettes appropriées

Recommandez de porter des chaussures bien ventilées et des chaussettes en fibres naturelles, en changeant de chaussures quotidiennement pour permettre un séchage complet.

Produits préventifs

• Urgo Spray Prévention Mycoses Pieds & Chaussures : utilisé pour assainir et protéger les pieds et les chaussures, ce spray élimine 99,9 % des champignons et bactéries.

• MycoApaisyl Poudre : cette poudre antifongique aide à maintenir les pieds secs et à prévenir la prolifération des champignons.