Physiopathologie : ce qui se passe dans le corps

La ménopause, confirmée après 12 mois d’aménorrhée, correspond à l’arrêt définitif de la fonction ovarienne. Elle s’accompagne d’une chute des taux d’estradiol et de progestérone, associée à une augmentation de la FSH et de la LH. Ces bouleversements endocriniens, survenant en moyenne autour de 50 ans, entraînent des conséquences variées.

Phases de transition hormonale

• Pré-ménopause : cycles irréguliers avec parfois des symptômes légers (bouffées de chaleur).
• Péri-ménopause (45-50 ans, 2 à 6 ans) : fluctuations hormonales importantes. L’estradiol reste souvent normal malgré l’augmentation progressive de la FSH.
• Post-ménopause : diminution marquée de l’estradiol, avec FSH et LH durablement élevées.

Différencier ménopause et défaillance ovarienne précoce (DPO)

La DPO survient avant 40 ans et peut avoir des causes auto-immunes, iatrogènes (chimiothérapie, radiothérapie), infectieuses ou génétiques. Les patientes présentent aménorrhée, bouffées de chaleur et taux hormonaux semblables à ceux de la ménopause.

Marqueurs biologiques de la ménopause

• FSH : le dosage de la FSH est un marqueur clé de la fonction ovarienne. En péri-ménopause, un taux > à 40 UI/L est généralement observé, indiquant une insuffisance ovarienne.

• Estradiol : son taux diminue progressivement au fil des cycles irréguliers et devient souvent indétectable en post-ménopause.

• Test au progestatif : toujours utilisé, il permet de confirmer la carence œstrogénique en administrant un progestatif pendant 10 jours. L’absence d’hémorragie de privation valide l’insuffisance hormonale.

Conséquences de la carence œstrogénique

À court terme :

• Troubles vasomoteurs : bouffées de chaleur (75 %), sueurs nocturnes.
• Troubles psychologiques : irritabilité, anxiété, perte de confiance.

À moyen terme :

•  Atrophie urogénitale : sécheresse vaginale, infections urinaires récidivantes, incontinence.
•  Cutané : sécheresse, perte d’élasticité due à la dégradation du collagène.

À long terme :

•  Ostéoporose : accélération de la perte osseuse après 50 ans (1-2 %/an), atteignant 40 % de la masse osseuse totale.
•  Risque cardiovasculaire : augmentation du LDL-C et suppression de l’effet protecteur des œstrogènes sur les parois artérielles.

Traitement hormonal de la ménopause (THM)

Le THM reste le traitement de référence pour atténuer les symptômes modérés à sévères liés à la carence œstrogénique, notamment les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale. Prescrit après un bilan médical complet, il vise à compenser le déficit hormonal. Composition du THM :

Œstrogènes

• Estradiol : administré par voie orale (exemples : Provames^®) ou par voie transdermique (Dermestril^®, Estreva^®, …). Ces formes réduisent les bouffées de chaleur et améliorent les symptômes urogénitaux.

Progestatifs (pour les femmes non hystérectomisées)

• Progestérone micronisée (Utrogestan^®, Progestan^®, …) administrée en complément pour prévenir l’hyperplasie endométriale.
• Dydrogesterone (Duphaston^®) comme alternative en cas d’intolérance.

Le THM est individualisé selon les antécédents familiaux, les risques thromboemboliques ou cardiovasculaires, et la tolérance. La durée d’utilisation est généralement limitée à 5 ans, avec une réévaluation annuelle.

Alternatives au THM ?

Tibolone (Livial^®) : hormone synthétique utilisée comme alternative en cas de contre-indication au THM classique. Effet mixte (œstrogénique, progestatif et androgénique), efficace sur les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale. À noter que Livial^® figure sur la liste des médicaments à écarter de la revue Prescrire, en raison d’une balance bénéfices-risques jugée défavorable, notamment en raison d’effets indésirables potentiels tels que des risques accrus de cancer du sein et d’accidents vasculaires cérébraux.

Antidépresseurs à faible dose : ISRS (escitalopram, paroxetine…) pour les bouffées de chaleur, ou IRSN (venlafaxine) en seconde intention.

Complément au THM : calcium et vitamine D

En complément du THM, une supplémentation en calcium (1 200 à 1 500 mg/j) et en vitamine D (800 à 1 000 UI/j) est essentielle pour prévenir la perte osseuse et réduire le risque de fractures, surtout si les apports alimentaires sont insuffisants. Associée à une activité physique régulière (30 minutes, trois fois par semaine), cette prise en charge renforce l’efficacité du THM et contribue à préserver la densité osseuse, même chez les patientes sans fracture de fragilisation. En cas de risque élevé ou de fractures, ces compléments restent indispensables, en synergie avec des traitements spécifiques comme les biphosphonates ou le tériparatide.

La phytothérapie : l’allier de la ménopause

Composés à effet œstrogène-like

Isoflavones de soja et trèfle rouge : ces composés interagissent avec les récepteurs œstrogéniques. Ils peuvent aider à atténuer les bouffées de chaleur chez certaines femmes. Cependant, leur utilisation est contre-indiquée en cas d’antécédents ou de risques de cancer hormonodépendant. Exemples : Phytostandard^® Soja et Trèfle rouge (PiLeJe), Ménophytea^® Bouffées de Chaleur (NHCO).

Plantes aux propriétés régulatrices

Gattilier (Vitex agnus-castus) : réputé pour ses propriétés régulatrices hormonales, il agit sur les symptômes de la périménopause, comme les troubles du cycle menstruel. Exemples : Sérélys One^® (Sérélys Pharma).

Sauge officinale (Salvia officinalis) : ayant une action œstrogène-like, elle peut réduire l’intensité des bouffées de chaleur. Cependant, elle est à éviter en cas d’antécédents de cancer hormonodépendant. Exemples : Ménosan^® Sauge (A.Vogel).

Actée à grappes noires (Cimicifuga racemosa) : utilisée pour atténuer les troubles vasomoteurs et articulaires. Exemples : Cimipause^® (Laboratoires CCD), Phyto Soya^® Actée à grappes noires (Arkopharma).

Plantes relaxantes

Les plantes sédatives comme la valériane, la passiflore et l’aubépine sont prisées pour leur capacité à réduire l’anxiété et améliorer le sommeil, des bénéfices particulièrement appréciés des femmes ménopausées (Euphytose^® – Bayer). La mélisse, apaisante et antispasmodique, est idéale pour soulager les tensions nerveuses (Phytostandard^® Mélisse – PiLeJe). Enfin, les huiles d’onagre et de bourrache, riches en acides gras essentiels, soutiennent l’hydratation des muqueuses et soulagent efficacement la sécheresse vaginale (Onagre Bourrache Bio^® – Arkopharma).