Contexte clinique

Les PAC sont d’origine bactérienne dans plus de 30 % des cas, S. pneumoniae étant le principal pathogène. Des bactéries atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) et, chez les patients âgés ou post-grippaux, S. aureus et H. influenzae peuvent également être en cause. Les virus, responsables de 10 % des cas, sont plus fréquents après 65 ans, nécessitant une vigilance accrue.

Diagnostic

Le diagnostic des pneumopathies aiguës communautaires repose sur des signes évocateurs : fièvre > 38 °C, dyspnée, toux, tachypnée, tachycardie et râles crépitants. Une infection à S. pneumoniae est suspectée en cas de début brutal avec fièvre élevée, douleurs thoraciques et facteurs de risque (splénectomie, immunodépression). Une atteinte systématisée à la radiographie renforce ce diagnostic. Les pneumopathies atypiques, à début progressif, se manifestent par des signes extrarespiratoires et une atteinte bilatérale.

Ordonnance

Mme Annie H., 72 ans, 1,66 m, 64 kg

Prescripteur : généraliste

Amoxicilline : 50 mg/kg/j, pendant 10 jours

Paracétamol : 1 g, 2 à 3 fois / j

Objectif thérapeutique

L’amoxicilline, une β-lactamine de la sous-classe des aminopénicillines, inhibe la synthèse de la paroi bactérienne en bloquant les protéines de liaison aux pénicillines (PLP), entraînant la lyse bactérienne. Bactéricide et temps-dépendante, son efficacité repose sur le maintien de concentrations supérieures à la CMI. Elle cible efficacement les Gram + (S. pneumoniae) et certaines Gram – (H. influenzae), sauf en cas de production de β-lactamases, nécessitant alors l’ajout d’acide clavulanique. Bien tolérée, elle peut provoquer des réactions allergiques ou digestives. Son large spectre et sa bonne diffusion tissulaire en font un traitement de première intention dans les infections communautaires, dont les pneumopathies aiguës.

Plan de traitement

Le traitement d’une PAC doit être initié dès confirmation du diagnostic, en ciblant prioritairement S. pneumoniae. Sans signe de gravité et chez un patient sans comorbidités, l’amoxicilline est le traitement de première intention. En cas d’échec à 48 heures, un macrolide ou la pristinamycine est recommandé pour couvrir les bactéries atypiques. Chez les patients avec comorbidités ou âgés, une association avec l’acide clavulanique, le céftriaxone ou la lévofloxacine est privilégiée pour élargir le spectre. Les PAC post-grippales, plus sévères, justifient l’amoxicilline-acide clavulanique ou la pristinamycine, avec une réévaluation rapide. Les formes liées à la COVID-19 nécessitent une hospitalisation immédiate.

Précautions avant le traitement

Avant d’initier un traitement pour une PAC, le score CRB 65 (Confusion, Fréquence respiratoire ≥ 30/min, Pression artérielle basse, Âge ≥ 65 ans) aide à déterminer la prise en charge : un critère justifie une évaluation hospitalière. Les complications (pleurésie, abcès), les comorbidités (insuffisances organiques, diabète, immunodépression) et une probable non-adhésion thérapeutique imposent une vigilance accrue. Enfin, il est essentiel de vérifier les allergies aux antibiotiques et les interactions médicamenteuses avec des molécules comme la colchicine ou le tacrolimus.

En cas de suspicion de bactérie atypique ?

Lorsque les signes cliniques orientent vers une étiologie atypique, comme M. pneumoniae ou C. pneumoniae, un macrolide tel que la roxithromycine est indiqué. La posologie recommandée est de 150 mg deux fois par jour, administrée 15 minutes avant les repas, sur une durée de 10 jours. En présence de comorbidités (insuffisance respiratoire, immunodépression, etc.) ou en cas d’antibiothérapie récente, l’association d’une bêta-lactamine avec un macrolide peut être privilégiée pour couvrir un spectre bactérien élargi. À noter que les fluoroquinolones, contre-indiquées pendant la grossesse, ne doivent pas être utilisées dans ces situations.

Quel probiotique conseiller ?

L’amoxicilline pouvant perturber le microbiote intestinal, il est intéressant de recommander des probiotiques pour prévenir les diarrhées associées et réduire le risque d’infections opportunistes (Clostridioides difficile). Les souches comme S.boulardii ou L. rhamnosus GG sont particulièrement adaptées pour restaurer l’équilibre intestinal et optimiser la tolérance au traitement.

Surveillance

Une réévaluation à 48-72 heures est essentielle pour identifier des complications telles qu’une insuffisance respiratoire, un état de choc ou une pleurésie. Des signes d’alerte comme fièvre persistante, dyspnée aggravée, fréquence respiratoire > 30/min, PAS < 90 mmHg, fréquence cardiaque > 125/min ou troubles de conscience nécessitent une hospitalisation en soins intensifs.