L’approche gériatrique

Un enjeu démographique et médical

Avec le vieillissement de la population, une proportion croissante de nos patients est désormais âgée de plus de 65 ans. Ces patients cumulent souvent plusieurs maladies chroniques et suivent des traitements complexes. La polypathologie, la polymédication et la diminution progressive des réserves physiologiques en font une population plus vulnérable aux effets indésirables et aux décompensations aiguës.

La gériatrie : une discipline à part entière

Contrairement aux spécialités centrées sur un organe, la gériatrie se définit par une approche globale. Comme le rappelle le Dr Élodie André, « la gériatrie est une spécialité pluridisciplinaire : on traite le patient dans sa globalité et on reste très vigilant à la balance bénéfice-risque. » Cette vigilance permanente impose une réflexion clinique adaptée à chaque situation.

Maintenir autonomie et qualité de vie

La finalité de la prise en charge gériatrique dépasse la guérison d’une maladie donnée. Selon le Dr Hermine Lenoir, « la gériatrie ne cherche pas seulement à guérir, mais à maintenir l’autonomie et la qualité de vie. » Cette vision correspond parfaitement à la pratique officinale : nous devons repérer les signaux précoces de fragilité, sécuriser les ordonnances et soutenir les aidants, dans l’objectif de préserver l’indépendance du patient âgé aussi longtemps que possible.

Fragilité : repérer tôt, agir juste

Une vulnérabilité amplifiée

La fragilité n’est pas une simple conséquence du vieillissement. Elle désigne un état clinique où les réserves physiologiques sont diminuées, rendant la personne âgée particulièrement vulnérable à tout événement de santé, même mineur. Comme le résume le Dr Hermine Lenoir, « la fragilité, c’est une vulnérabilité accrue face aux événements de santé, même mineurs. » Une chute, une infection urinaire ou une modification thérapeutique peut alors avoir des répercussions disproportionnées : hospitalisation, perte d’autonomie, voire entrée en institution.

Des outils pour évaluer, mais un repérage d’abord clinique

Différentes échelles permettent d’objectiver la fragilité. Elles reposent sur l’évaluation de paramètres tels que la vitesse de marche, la perte de poids, la fatigabilité ou l’état cognitif. Mais au comptoir, c’est surtout l’observation attentive et le dialogue qui nous donnent les premiers indices. L’important est de déclencher une vigilance accrue, voire une réorientation, dès l’apparition de ces signaux faibles.

Signaux d’alerte accessibles au comptoir

Dans notre pratique quotidienne, plusieurs indices doivent mettre la puce à l’oreille :

• une démarche plus hésitante ou ralentie,
• un amaigrissement visible,
• une fatigue inhabituelle exprimée par le patient,
• des oublis répétés de traitement,
• ou encore des propos de proches inquiets.

Ce sont autant de situations qui appellent à engager le dialogue et, si nécessaire, à encourager une évaluation plus poussée par le médecin traitant ou un gériatre.

Syndromes gériatriques clés

Syndromes propres au vieillissement

Au-delà des pathologies chroniques fréquentes (HTA, diabète, BPCO, insuffisance cardiaque), la gériatrie se distingue par des syndromes gériatriques spécifiques. Ils ne sont pas liés à un organe particulier, mais au vieillissement global de l’organisme. Les plus courants sont : les troubles de la marche et de l’équilibre, les chutes, la dénutrition et la sarcopénie, la dépression du sujet âgé, les syndromes confusionnels (délirium).

Ces syndromes, souvent intriqués, fragilisent le patient et mènent à une perte d’autonomie rapide. Par exemple, une dénutrition entraîne une faiblesse musculaire, qui favorise les chutes, elles-mêmes génératrices d’hospitalisation, de perte de mobilité, voire d’entrée en institution.

Des troubles encore trop souvent négligés

Plusieurs de ces syndromes passent inaperçus. Comme le souligne le Dr Hermine Lenoir, «certains troubles restent largement sous-détectés : dénutrition, dépression, débuts de troubles cognitifs, effets indésirables médicamenteux.» La dépression est trop souvent banalisée comme une « tristesse normale de l’âge« , alors qu’elle mérite une prise en charge spécifique. La dénutrition peut être masquée par un poids stable, car la fonte musculaire survient même en cas de surcharge pondérale. Quant aux troubles cognitifs précoces, ils sont fréquemment minimisés par le patient ou ses proches.

L’officine, vigie quotidienne

Notre rôle consiste à être attentif à des détails parfois discrets, mais révélateurs. Un patient qui ralentit sa démarche, qui paraît plus fatigué que d’habitude, qui perd du poids ou qui exprime une perte d’appétit mérite un échange approfondi. De même, un discours moins cohérent, des propos confus ou une tristesse inhabituelle doivent faire envisager une réorientation médicale. L’avantage de l’officine est la fréquence des contacts : en voyant les patients chaque mois – voire chaque semaine – nous sommes souvent les premiers à constater l’évolution silencieuse d’un syndrome gériatrique.

Des leviers d’action concrets

Troubles de l’équilibre et chutes

Chaussures CHUT « Lemenec » de Orliman

Les chutes constituent l’un des événements les plus redoutés chez le senior : elles entraînent fractures, perte de confiance et entrée en dépendance. En officine, nous pouvons :

• observer la marche à la sortie du comptoir et interroger systématiquement sur d’éventuelles chutes récentes (« Êtes-vous tombé au cours des six derniers mois ?« ).
• proposer des aides techniques adaptées : les chaussures CHUP (Chaussures à Usage Prolongé) sont prescrites pour corriger ou compenser une pathologie du pied (ex. diabète avec déformations). Les CHUT (Chaussures à Usage Temporaire) sont destinées à une période limitée, par exemple après chirurgie ou traumatisme. Pour les adultes, l’Assurance Maladie rembourse 1 paire de CHUP par an. Pour les moins de 18 ans, le renouvellement peut être anticipé selon la croissance. Quant aux CHUT, destinées à un usage temporaire, leur prise en charge ne prévoit pas un renouvellement automatique annuel pour un adulte, sauf pathologie ou prescription spécifique.
• compléter par des dispositifs de sécurité à domicile : tapis antidérapants, barres d’appui, éclairage adapté.
• vérifier les traitements inadaptés : BZD, anticholinergiques, hypotenseurs multiples ou mal ajustés, responsables d’hypotensions orthostatiques, vertiges et sédation.

Chaussures CHUT « Thilia » de Gibaud

Dénutrition et sarcopénie

La dénutrition reste largement sous-estimée. Un poids stable ne doit pas rassurer si le patient présente une fonte musculaire. En pratique :

• repérer tout amaigrissement visible, des vêtements devenus trop larges ou une fatigue musculaire inhabituelle.
• orienter vers le médecin pour confirmer par un bilan biologique (albumine, CRP, …).
• surveiller régulièrement le poids au comptoir ou inciter à l’auto-suivi à domicile.
• sensibiliser aux CNO : présenter les différentes textures (lactées, crèmes dessert, compotes, potages) et saveurs (sucrées, salées, neutres) afin de lutter contre la lassitude gustative. Leur présentation attractive favorise l’observance, surtout lorsqu’on varie les arômes ou qu’on propose des conditionnements individuels faciles à transporter.

Dépression du sujet âgé

Souvent confondue avec une « tristesse normale » liée à l’âge, la dépression a pourtant un retentissement majeur sur l’appétit, le sommeil et l’adhésion thérapeutique. Nous devons :

• écouter activement les propos du patient (« je n’ai plus goût à rien« , « je ne vois plus personne« ).
• observer les signes de repli social : moins de visites en officine, désintérêt pour les échanges, négligence de l’hygiène.
• encourager une consultation médicale, car une prise en charge adaptée (psychologique, sociale ou médicamenteuse) améliore le pronostic et prévient la dépendance.

Syndromes confusionnels (délirium)

La confusion aiguë est un signal d’alerte grave, souvent multifactoriel. Elle peut être déclenchée par une infection (ex. urinaire), une hospitalisation récente, une déshydratation ou un effet indésirable médicamenteux. Au comptoir, nous devons :

• être attentifs à un changement brutal de comportement : agitation, propos incohérents, désorientation soudaine.
• vérifier les modifications thérapeutiques récentes : introduction d’un psychotrope, d’un anticholinergique ou d’un nouvel antihypertenseur.
• alerter sans délai le médecin traitant ou orienter vers les urgences si le tableau est aigu, car le délirium peut menacer le pronostic vital.

Prévention des escarres

Avec l’avancée en âge, la fragilité cutanée et l’immobilisation prolongée augmentent fortement le risque d’escarres. La prévention doit être anticipée, en particulier chez les patients alités ou en fauteuil. Au comptoir, nous devons :

• rappeler l’importance de la mobilisation régulière et du changement de position toutes les 2 à 3 heures,
• conseiller des matelas ou coussins de décharge pour limiter les pressions prolongées,
• proposer des soins cutanés adaptés, comme Akilortho^® Crème Protectrice (Laboratoire Asepta), qui prévient les frottements et la macération cutanée, renforçant la résistance de la peau aux contraintes mécaniques,
• évoquer aussi Akildia^® Crème Multi-Protectrice (Laboratoire Asepta), conçue pour les peaux fragilisées, notamment au niveau des pieds, où elle hydrate, protège et aide à maintenir l’intégrité cutanée.

Un suivi attentif et une hydratation quotidienne des zones à risque (talons, sacrum, hanches) permettent de réduire le risque d’escarres, complications graves affectant lourdement la qualité de vie.

Signaux faibles au comptoir

Ce qu’on observe d’abord

Au fil des délivrances, de petites variations racontent beaucoup : changements d’habitude (venues plus espacées ou à des heures inhabituelles), désorganisation au comptoir (papiers égarés, ordonnances mélangées), questions répétées, proches inquiets qui prennent le relais. Un amaigrissement visible, une hygiène négligée ou un repli social doivent aussi nous alerter. Comme le rappelle le Dr Hermine Lenoir, «en gériatrie, c’est la détection précoce qui fait la différence.»

Indices médicamenteux et observance

Le discours du patient sur ses médicaments constitue un indice clé. Comme le souligne le Dr Élodie André, « un patient qui dit : « j’ai encore des boîtes à la maison » doit faire penser à un problème d’observance ou cognitif. » À l’inverse, un patient qui réclame ses traitements trop tôt évoque une surconsommation ou un mésusage. D’où l’importance de comparer les dates de délivrance, de vérifier la cohérence des quantités par rapport aux posologies et de questionner sur toute modification thérapeutique récente.

Marqueurs cliniques à ne pas rater

Trois repères simples, mais robustes, doivent attirer notre attention :

• Poids et force : perte > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois, fonte musculaire visible, difficulté à se lever d’une chaise sans appui.
• Équilibre et chutes : démarche ralentie, antécédent d’au moins deux chutes dans l’année, sensation de vertige à la station debout.
• Comportement et cognition : propos confus, désorientation, trouble aigu de l’attention, répétitions inhabituelles.

Comment orienter ?

• Orientation immédiate (le jour même) : confusion aiguë d’apparition récente, chute avec traumatisme ou douleur importante, altération brutale de l’état général, suspicion de déshydratation sévère, effet indésirable grave après modification thérapeutique : urgences (15).
• Orientation rapide (< 72 h) : chutes répétées sans traumatisme, perte de poids significative, hypotension orthostatique, effets indésirables persistants, mais non graves : médecin traitant pour bilan clinique/biologique.
• Orientation programmée : plainte mnésique, observance incertaine, besoin d’aides techniques ou de PDA, suspicion de dépression : médecin traitant en première intention, avec éventuellement orientation vers une évaluation gériatrique standardisée ou un centre mémoire.

Polymédication et iatrogénie

Vulnérabilité des seniors

La polymédication, souvent inévitable chez les patients polypathologiques, augmente mécaniquement le risque d’interactions et d’effets indésirables. À cela s’ajoutent les modifications physiologiques liées à l’âge : réduction du débit de filtration glomérulaire, perte de masse musculaire, hypoalbuminémie, variations du volume de distribution.

Classes à risque : vigilance accrue

Certaines familles de médicaments doivent particulièrement attirer notre attention :

• Psychotropes : liés aux chutes, aux syndromes confusionnels et à la sédation excessive. Leur usage prolongé reste fréquent, malgré des recommandations de durée limitée.
• Anticholinergiques : responsables de troubles cognitifs, constipation, rétention urinaire, sécheresse buccale, et même d’arythmies cardiaques.
• Hypotenseurs et diurétiques : sources de déshydratation et d’hypotension orthostatique, en particulier si les apports hydriques sont insuffisants ou lors de fortes chaleurs.
• Anticoagulants oraux : indispensables, mais exposant à des hémorragies sévères. La moindre anomalie (ecchymoses, saignements cutanés, saignements digestifs) doit être rapportée.
• Sulfamides hypoglycémiants : provoquent des hypoglycémies parfois « silencieuses » chez le sujet âgé, sans signes adrénergiques d’alerte.
• AINS : encore prescrits « par habitude » en rhumatologie.
• Gliflozines : désormais largement utilisées dans l’insuffisance cardiaque, mais à manier avec précaution. Le Dr Élodie André rappelle qu’elles « peuvent entraîner des insuffisances rénales aiguës en cas de suivi insuffisant ou inadapté. »

Déprescription raisonnée

Réévaluer, pas retirer

Chez le patient âgé, chaque molécule doit être interrogée régulièrement. Le vieillissement modifie la balance bénéfice/risque, et un traitement utile hier peut devenir délétère aujourd’hui. Comme le rappelle le Dr Hermine Lenoir, « la déprescription ne signifie pas retirer à tout prix, mais réévaluer régulièrement. » Cette révision doit être concertée, progressive, et adaptée pour éviter tout rebond ou sevrage, notamment avec les benzodiazépines, certains antidépresseurs ou les bêtabloquants.

Cas typiques au comptoir

BZD et hypnotiques anciens : souvent prescrits depuis 10, 15, voire 20 ans. Ils n’apportent plus de bénéfices réels, mais entretiennent une dépendance d’habitude. Leur réduction progressive, avec relais par des mesures d’hygiène du sommeil, doit être encouragée.

IPP au long cours : nombre de patients restent sous IPP plusieurs années après un épisode digestif isolé. Sans indication de reflux sévère ou de prévention d’AINS, la poursuite est injustifiée.

Doublons thérapeutiques : deux hypnotiques, deux AINS, deux anxiolytiques… souvent liés à des renouvellements successifs sans coordination. Repérer ces redondances est un rôle clé de l’officine.

Les signaux au comptoir, ©Claire Jouanneaux

BPM et PDA : sécuriser l’ordonnance et la prise

Bilans partagés : tracer et coordonner

Le bilan partagé de médication (BPM) est un outil clé pour sécuriser la prise en charge des seniors polymédiqués. Il permet de vérifier la cohérence de l’ordonnance, de repérer les redondances, les interactions et les effets indésirables, et d’améliorer l’observance. Comme le souligne le Dr Hermine Lenoir, « les bilans gagneraient à être systématisés et intégrés dans un parcours coordonné ».

Concrètement, proposer un BPM à un patient ≥ 65 ans polymédiqué, c’est aussi renforcer le lien avec le médecin traitant. Le Dr Élodie André insiste sur l’importance de la conciliation pharmaceutique : « connaître ce qui est vraiment pris, ce qui a changé et pourquoi ». L’officine joue ici un rôle de vigie en transmettant une note claire au médecin (problème identifié, suggestion, suivi prévu).

PDA : un atout pour l’observance

En parallèle, la préparation des doses administrées (PDA) représente une avancée majeure pour éviter les erreurs de prise. Les piluliers hebdomadaires, qu’ils soient manuels, automatisés ou connectés, permettent de simplifier la routine thérapeutique, d’éviter les oublis et de limiter les surdosages. La PDA est particulièrement utile dans trois situations :

• Troubles cognitifs débutants : le pilulier devient un repère visuel.
• Mésusages répétés : antalgiques pris trop fréquemment, anxiolytiques détournés, doublons thérapeutiques.
• Refus ou lassitude : le patient ne sait plus pourquoi il prend certains traitements et abandonne.

L’appui des infirmiers

Comme le rappelle le Dr Élodie André, « on apprécie le cadrage par une infirmière : préparer le pilulier, puis distribuer si troubles cognitifs ou mésusages ». L’intervention infirmière peut évoluer par étapes : au début une préparation hebdomadaire, puis une distribution quotidienne si nécessaire. Cette progressivité évite de braquer le patient et sécurise réellement la prise.

Proposer la PDA sans braquer

• Mettre en avant le confort : « Vous n’aurez plus besoin de trier vos boîtes chaque jour. »
• Proposer un essai limité : « Testons un mois, vous verrez si cela vous convient. »
• Valoriser l’autonomie : présenter le pilulier comme une aide pour rester indépendant, pas comme une contrainte.
• Associer l’aidant : si un proche gère déjà l’ordonnance, montrer que la PDA peut lui faciliter la tâche.
• Anticiper l’évolution : rappeler que l’organisation peut être adaptée.

Pilulier Distrimedic

Vaccination : un pilier de la prévention senior

La vaccination représente aujourd’hui un axe prioritaire de prévention chez le senior, et nous pouvons désormais prescrire et d’administrer plusieurs vaccins directement à l’officine.

Cette accessibilité change la donne et nous place en première ligne pour sécuriser les parcours. Cinq rendez-vous essentiels doivent systématiquement être abordés :

• Grippe saisonnière : une injection annuelle à l’automne, avec une préférence pour les vaccins spécifiquement adaptés aux ≥ 65 ans, tels que Efluelda^® ou Fluad^®.
• Pneumocoque : une dose unique de Prevenar 20^®, couvrant les sérotypes responsables des infections invasives graves (pneumonies, septicémies).
• Covid-19 : un rappel annuel, ciblant en priorité les ≥ 75 ans et les patients polypathologiques, mais recommandé à partir de 65 ans.
• Zona : le Shingrix^®, vaccin recombinant non vivant, recommandé depuis 2023 et remboursé depuis 2024, administré en 2 doses espacées de 2 à 6 mois. Il permet de prévenir non seulement le zona, mais surtout les douleurs post-zostériennes, très invalidantes.
• DT-Ca-Polio : rappel à 65 ans puis tous les 10 ans, souvent oublié, pourtant indispensable.

En abordant systématiquement ces rappels lors des renouvellements d’ordonnance ou des entretiens, nous renforçons la prévention active en officine et contribuons à limiter la morbi-mortalité des pathologies infectieuses chez les personnes âgées.

Communication et acceptation

Avancer pas à pas

Aborder avec un patient âgé les sujets sensibles de l’autonomie, des aides techniques ou de l’entrée dans un parcours gériatrique demande doigté. Un discours trop frontal peut générer du déni ou de la résistance. Comme le rappelle le Dr Élodie André, « il faut amener les choses progressivement : une infirmière hebdomadaire, puis quotidienne ; une canne, puis un déambulateur… ». L’important est de présenter les adaptations comme une évolution naturelle, et non comme une rupture brutale.

Valoriser plutôt que stigmatiser

Les seniors craignent fréquemment que les aides médicales soient un signe visible de dépendance. Là encore, le regard que nous portons et la manière dont nous présentons les solutions peuvent changer leur acceptation. « Montrer que les aides ont évolué (canne, dispositifs médicaux, CNO) : plus esthétiques, plus discrets, moins « stigmatisants » », insiste le Dr Élodie André. Expliquer que ces outils servent à maintenir l’autonomie plutôt qu’à marquer la perte est une clé d’adhésion.

Et côté compléments alimentaires ?

Les compléments alimentaires « seniors » ou « 50+ » visent à accompagner la vitalité, la mémoire, la vision ou encore l’immunité. Leur intérêt repose sur quelques actifs bien documentés chez la personne âgée. La vitamine B12, dont la carence est fréquente après 60 ans, contribue à prévenir fatigue, troubles neurologiques et anémie. La vitamine D, associée au calcium, soutient la santé osseuse et musculaire, réduisant le risque de chute et de fracture. Les oméga-3 (EPA/DHA) sont proposés pour leurs effets anti-inflammatoires et neuroprotecteurs, notamment en cas d’alimentation pauvre en poissons gras. Les vitamines du groupe B, le zinc et le magnésium participent au métabolisme énergétique et aux défenses immunitaires. Enfin, certaines formules intègrent des extraits de plantes (lutéine, ginkgo, myrtille, ginseng) ciblant la vision ou la mémoire, avec des preuves variables et un risque d’interactions qu’il convient de surveiller.

En officine, on peut notamment citer Bion Vitalité 50+ (P&G Health), qui associe vitamines, minéraux et probiotiques pour soutenir défenses naturelles et tonus, et Alvityl^® Vitalité 50+ (URGO), combinant 12 vitamines et 8 minéraux pour contribuer à l’énergie et réduire la fatigue. Ces compléments trouvent leur place dans une approche globale, à condition de vérifier les traitements en cours afin d’éviter doublons ou interactions, et de rappeler qu’ils ne remplacent ni une alimentation équilibrée ni un suivi médical adapté.