De nouveaux seuils

L’instauration du traitement repose désormais sur des valeurs précises de PNN. En pratique :

• PNN ≥ 1500/mm³ : initiation possible ;

• PNN ≥ 1000/mm³ : initiation envisageable uniquement en cas de neutropénie bénigne ethnique (BEN).

Les définitions de la neutropénie sont uniformisées, ce qui facilite la lecture des résultats :

• Légère : 1000–1500/mm³

• Modérée : 500–999/mm³

• Sévère : <500/mm³

Un calendrier de surveillance assoupli

Le rythme des contrôles biologiques a été simplifié, mais reste conditionné à l’absence d’antécédent de neutropénie. Le schéma est le suivant :

• Semaines 1 à 18 : contrôle hebdomadaire ;

• Semaines 19 à 52 : contrôle mensuel ;

• Deuxième année : contrôle tous les trois mois si aucun incident n’a été rapporté ;

• Après deux ans : contrôle annuel, toujours à condition qu’aucune neutropénie n’ait été constatée.

Il reste indispensable d’informer le patient : toute fièvre, angine ou tout autre signe infectieux doit conduire à un contrôle immédiat des PNN.

Conduite à tenir en cas de baisse des PNN

La marche à suivre est désormais claire et dépend directement du taux observé :

• 1000–1500/mm³ : le traitement peut être poursuivi, mais une surveillance mensuelle est imposée à vie. Chez les patients avec BEN, la limite correspondante est de 500–1000/mm³ ;

• <1000/mm³ : le traitement doit être arrêté immédiatement et définitivement (seuil <500/mm³ en cas de BEN) ;

• Après un arrêt pour neutropénie, la surveillance doit être hebdomadaire pendant quatre semaines.

Reprise après interruption

Lorsque la clozapine est interrompue pour une raison non hématologique, la conduite varie selon l’ancienneté du traitement :

• Chez les patients suivis depuis au moins deux ans sans neutropénie, le schéma de surveillance antérieur peut être repris quel que soit le délai d’arrêt ;

• Chez ceux ayant un traitement de 18 semaines à deux ans ou avec antécédent de neutropénie :
  – si l’arrêt a duré entre trois jours et quatre semaines → reprise sous surveillance rapprochée ;
  – si l’arrêt a duré quatre semaines ou plus → reprise avec titration progressive et surveillance hebdomadaire.

Points pratiques à l’officine

Pour la dispensation, plusieurs règles demeurent incontournables :

• Les ordonnances doivent comporter la mention : « Numération des neutrophiles (datée) dans les limites des valeurs usuelles ». L’ancienne formulation avec « NFL » est obsolète ;

• La durée des prescriptions reste conditionnée au rythme des contrôles : une semaine pour les 18 premières semaines, un mois jusqu’à un an. Ensuite, même si la biologie peut être espacée, l’ordonnance doit rester mensuelle et toujours accompagnée d’un résultat conforme ;

• Un nouveau carnet de suivi, mis à jour selon ces nouvelles règles, sera disponible à partir d’octobre 2025 ;

• Enfin, une vigilance accrue est recommandée chez les sujets âgés ou sous acide valproïque, pour lesquels une surveillance renforcée peut être justifiée.

📌 À savoir !
Ces nouvelles recommandations simplifient le suivi tout en préservant la sécurité des patients. Elles rapprochent la France des standards internationaux et rappellent la règle incontournable : aucune délivrance sans un résultat de PNN récent, daté et conforme.